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Fecha del ultimo examen de la vista del niño

Ha tenido alguna vez el niño terapia de la vision?

Si No

Ha usado alguna vez el niño lentes

Si No

El o ella usa lentes ahorita

Si No

En caso afirmativo

Para la distancia solo Solo par aver de acerca Los usa tiempo completo

El niño usa lentes de contacto?

Si No

No, Cualquier Problema?

Esta es su oportunidad para hablarnos de todas las areas de preocupacion por la vision de su hijo. Cual es su principal razon para venir aqui hoy?

¿Ha notado algun signo insual o sintomas que le preocupen?

Tiene la capacidad de su hijo para hacer cualquier actividad sido limitados debido a la visión? Por favor, explique

La HISTORIA de la SALUD: Verifique cualquier condición que aplica a su niño o que corre en su
familia.

Alergias

Niño Familia

Enfermedades Respiratorias

Niño Familia

Cancer

Niño Familia

Diabetes

Niño Familia

De Drogas Sensibles

Niño Familia

Problemas del Corazon

Niño Familia

Alta Presion

Niño Familia

Tiroides

Niño Familia

Migrana o Dolor de Cabeza

Niño Familia

Ceguera

Niño Familia

Traumatismo Craneal

Niño Familia

Ojo Perezoso

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Ojo Desviado

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Color "Persiana”

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Sensible a la Luz

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La Vista Cansada

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Ojo secos

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Floatadores/ Manchas

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Luces Intermitentes

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Desprendimiento de la Retina

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Cataratas

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Glaucoma

Niño Familia

Cirujia Ocular or Lesiones

¿Está su hijo bajo el cuidado de un medico?

Si No

Por qué?

¿Toma regularmente su niño pastillas o medicinas?

Si No

Espesificar

Fecha de último examen físico del niño

¿Cómo es la salud general del niño?

Hitos en la Evolución

¿Plazo completo embarazo?

Si No

¿Naciemiento normal?

Si No

¿Cualquier complicaciones antes, durante o inmediatamente después del parto?

Si No

Por favor describa

¿Arrastró su niño (estómago en el piso)?

Si No

¿a que edad?

¿Gateó su niño (estómago no en el piso)?

Si No

¿a que edad?

¿Circuló su niño a gatas?

Si No

¿a que edad?

¿En qué edad anduvo su niño?

¿Era su niño activo?

Si No

Discurso: Primeras palabras a la edad de

¿Fue el discurso temprano claro a otros?

Si No

¿Es el discurso del niño claro ahora?

Si No

Escuela-Relacionado Problemas de la Vision:

Preguntas para los padres:

¿Alguno de sus hijos tuvo dificultades en la escuela?

Si No

Por favor describa

¿Cómo se siente usted que su niño hace en la escuela?

Bien Debajo de potencial Mal

Por favor, revise los signos y síntomas que describen mejor cómo su hijo está haciendo en la escuela

¿Bizquea su niño al mirar arriba de lectura? ¿Tiene problemas para ver la pizarra? ¿Parpadear frecuentemente o frotar los ojos? ¿Tiene dolores de cabeza después de hacer el trabajo de la escuela? ¿Con frecuencia difícil, choca contra cosas, golpee las cosas? ¿Mantiene libros muy cerca? ¿Lee una gran parte del tiempo? ¿Reporta que cosas se ven borrosas? ¿Tiene problemas para copiar el trabajo de la pizarra a un papel? ¿Pasa mucho tiempo haciendo la tarea que debe tomar sólo unos minutos? ¿Reducción del período de atención, se puede concentrar sólo por un tiempo moderado? ¿Cubre un ojo inclinándose a la mano? ¿Pone la cabeza en la mesa cuando se hace trabajo de lápiz? ¿Con frecuencia pierde su lugar al leer? ¿Salta o vuelve a leer las palabras y las líneas? ¿Invierte palabras o letras ( b por d) más allá de segundo grado? ¿Mejora en matemáticas que Inglés, historia o ciencias sociales? ¿Debe volver a leer el material varias veces para comprender su significado? ¿Se cansa rápidamente cuando se hace la lectura o la tarea? ¿Poca capacidad de concentración? ¿Puede concentrarse en la lectura de la obra por sólo unos minutos. ¿Sueña despierto mucho? Mira fijamente en la distancia con frecuencia? ¿Aprende mejor a través de tácticas auditivo (escucha para aprender)? ¿La mala conducta se ha convertido en un problema (para encubrir el mal rendimiento escolar)? Actua raro cuando se le pide hacer el trabajo de la escuela Es payaso de la clase Cambio de humor, deprimido por la escuela y la vida Agresivo, golpea o domina a otros niños ¿Evita trabajo que incluye la lectura o ver de cercas? ¿Es más de 1 año de retraso en el grupo de habilidades relacionadas con la lectura? ¿Tiene mala postura? ¿Se arrastra, se desploma en la silla?

RECREACIÓN Y TIEMPO LIBRE: ¿En qué actividades recreativas participa su hijo? (Círcule) Leer, béisbol, baloncesto, fútbol, natación, construir modelos, coser, bailar, ejecutar, toca un instrumento.

¿Cómo reacciona su hijo a la fatiga?

Hundimiento Se vuelve irritable Se emociona Otros

Reacciones

¿Cómo reacciona su hijo a la tensión?

Se voltea hacia adentro Se Muerde las uñas (ansiedad) Enojado

Otra Reaccion

Otros recreativos o actividades deportivas?

¿Lleva su niño lentes protectoras para su deporte?

Si No

¿Mira su niño mucha televisión?

Si No

Número de horas diarias

¿Utiliza su niño una computadora en casa?

Si No

Número de horas diarias

¿Utiliza su niño una computadora en la escuela

Si No

Número de horas diarias

¿A menudo juega el niño videojuegos?

Si No

Número de horas diarias

¿El o ella juegua los videojuegos de mano?

Si No

Tipo de pantalla

Brillante Oscuro

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